Estrabismo: Causas, tipos e tratamento

O estrabismo é um desequilíbrio na função dos músculos oculares, fazendo com que os dois olhos não fixem o mesmo ponto ou objeto ao mesmo tempo.

No estrabismo ocular, enquanto um dos olhos fixa um objeto o outro está desviado. Esse desvio pode ser permanente ou aparecer em determinados momentos.

De igual forma, esse desvio pode ser pouco percetível (estrabismo leve) ou mais acentuado, levando a um imenso desconforto para o doente devido a motivos estéticos, além dos problemas de visão que todos os estrabismos acarretam.

Estrabismo: Causas

As causas do estrabismo podem ser diversas. Cada olho tem seis os músculos extraoculares que controlam os movimentos dos globos oculares. Para focarmos ambos os olhos no mesmo objeto, todos esses músculos devem trabalhar de forma harmoniosa e simultânea.

O cérebro controla os movimentos destes músculos através de impulsos nervosos de excitação e inibição, de forma a que quando um músculo de um dos olhos contrai o seu oposto relaxa.

Dessa forma, doenças que afetem o cérebro, como acidentes vasculares cerebrais (AVC), tumores, paralisia cerebral (isquemia), Síndroma de Down e de Duane, prematuridade, hidrocefalia, viroses e traumas são acompanhadas frequentemente de estrabismo primários ou secundários.

Em adultos, o estrabismo é raro e os mais frequentes são os adquiridos, resultantes de traumatismos cranianos ou devido a problemas vasculares (tromboses). Normalmente, a causa do estrabismo em adultos está relacionada com as seguintes doenças:

• Diabetes
• Botulismo
• Síndrome de Guillain-Barré
• Perda de visão (cegueira)
• Traumatismo cerebral

A existência de história familiar relativamente ao estrabismo constitui também um fator de risco para o problema (estrabismo hereditário).

Uma das causas de estrabismo pode ser também a hipermetropia, especialmente em crianças, que é tratado com o uso de óculos. Por fim, a perda de visão provocada por qualquer doença, também pode ser causa de estrabismo.

Estrabismo: Sintomas

No estrabismo, os sintomas podem ser permanentes ou intermitentes. As pessoas com estrabismo podem apresentar diferentes sinais e sintomas, de acordo com o tipo de estrabismo. Os sinais e sintomas mais frequentes são os seguintes:

• Olhos desalinhados
• Olhos cruzados
• Diplopia (visão dupla)
• Perda de esteriopsia (perceção de profundidade)
• Movimentos oculares descoordenados (olhos não se movimentam juntos)

No estrabismo congénito geralmente não há sintomas, ao contrário do estrabismo adquirido em que o doente se queixa de diplopia (visão dupla), porque os eixos óticos não estão dirigidos em simultâneo para o mesmo objeto e não há supressão de imagem num dos olhos.

Estrabismo: Tipos

Existem diferentes tipos de estrabismo. Em seguida damos-lhe uma descrição mais detalhada dos principais tipos de estrabismo.

Estrabismo convergente

O estrabismo convergente ou endotropia é aquele em que um olho fixa o objeto e o outro olho está desviado para dentro. Pode ser monocular (90% dos casos) ou itermitente (ou alternante).

O itermitente (ou alternante) é funcionalmente mais favorável porque a acuidade visual é semelhante em ambos os olhos, ao contrário do monocular, que apresenta boa visão num dos olhos (olho fixador) e ambliopia (cegueira estrábica) no outro olho.

Estrabismo divergente

O estrabismo divergente ou exotropia é o que apresenta um olho fixador e o outro (adelfo) está desviado para fora.

Estrabismo vertical

No estrabismo vertical o doente vê os objetos um em cima do outro. Os músculos responsáveis pelo estrabismo vertical são o grande oblíquo (oblíquo superior) ou o pequeno oblíquo (oblíquo inferior).

Neste tipo de estrabismo o doente adota uma posição de torcicolo, ou seja, inclina a cabeça para um dos lados para não ver duas imagens (diplopia).

Estrabismo paralítico

O estrabismo paralítico é do tipo adquirido e tem desvio variável consoante as posições do olhar. O desvio é maior quando o doente olha para o lado do músculo paralisado. Por outro lado, o desvio é menor quando o doente olha para o lado contrário ao músculo paralisado.

Estrabismo acomodativo

O estrabismo acomodativo ou refrativo tem o seu pico de incidência por volta dos 3 anos de idade. Trata-se de um tipo de estrabismo convergente, secundário a um erro refrativo, a hipermetropia. Este estrabismo não necessita de correção cirúrgica, uma vez que basta corrigir o erro refrativo.

Estrabismo intermitente

No estrabismo intermitente (ou alternante) os olhos estão alinhados e, por vezes, desalinham devido à labilidade muscular, desencadeada pela estimulação solar, pelo aumento de temperatura corporal, alterações emocionais, entre outros. Este tipo de estrabismo ocorre mais frequentemente em doentes com miopia não corrigida.

Pseudo estrabismo (falso estrabismo)

O pseudo estrabismo ou falso estrabismo é uma situação clínica ocular em que parece haver desvio ocular que na realidade não existe. Este aparente desvio deve-se geralmente à existência de uma prega de pele no canto interno do olho, que dá a sensação de que o olho está metido para dentro.

Estrabismo latente

O estrabismo latente (forias) em situações normais não existe. Manifesta-se à custa da obstrução da visão de um dos olhos.

Estrabismo infantil

Designa-se por estrabismo infantil, quando o problema surge em idade infantil (estrabismo em crianças).

Estrabismo infantil: Causas

O estrabismo infantil aparece no bebé após os seis meses de vida. Se aparecer por volta dos 3 anos, a causa mais provável será um erro refrativo (hipermetropia), designado estrabismo acomodativo, como mencionado acima.

As causas do estrabismo infantil são desconhecidas, sendo que em mais de metade dos casos o problema está presente ao nascimento ou imediatamente após. Este tipo de estrabismo, presente no bebé ao nascimento, tem o nome de estrabismo congénito, como já mencionado.

Na infância, o estrabismo está geralmente relacionado com o controlo muscular e não com a força muscular. Como já mencionamos, uma das causas de estrabismo em crianças pode ser a hipermetropia (estrabismo acomodativo), podendo ser habitualmente tratado com o uso de óculos.

Por outro lado, várias patologias podem estar relacionadas com o estrabismo infantil, nomeadamente, Paralisia cerebral, Síndrome de Apert, Hemangioma palpebral (ambliopia), Rubéola congénita, Trissomia 18, Síndrome de Noonan, Síndrome de Prader-Willi, Retinopatia da prematuridade, Retinoblastoma e Lesão cerebral traumática.

Estrabismo infantil: Tratamento

Tal como em qualquer estrabismo, o estrabismo infantil tem tratamento. Se o estrabismo for acomodativo, o tratamento passa pela correção do erro refrativo (hipermetropia) com óculos. Se for outro tipo de estrabismo a correção deverá ser cirúrgica.

Estrabismo tem cura?

Na grande maioria de casos, o estrabismo tem cura. Essa passa sempre por uma intervenção cirúrgica aos músculos extraoculares, exceto no estrabismo acomodativo em que a cura passa pela correção ótica (hipermetropia) com óculos ou lentes de contacto (correção de estrabismo).

Estrabismo: Tratamento e correção

Na criança, a primeira medida a ser tomada no que diz respeito ao tratamento do estrabismo é a utilização de óculos, caso haja necessidade. No estrabismo acomodativo, o tratamento passa de facto pela correção do erro refrativo (hipermetropia) através da prescrição de óculos.

De igual forma, a ambliopia ou o olho preguiçoso deve ser tratado o mais rapidamente possível, colocando um oclusor sobre o olho com boa visão. Esta medida forçará o olho mais fraco a fixar os objetos e a estimular a visão.

Se os olhos estiverem desalinhados, pode haver necessidade de realizar uma intervenção cirúrgica aos músculos extraoculares. Esta intervenção é realizada entre os 3 e os 6 anos de idade, consoante a escolha pelas teorias da escola Francesa ou Americana.

Nos adultos com estrabismo latente (forias), o uso de óculos, caso apresentem erro refrativo e exercícios de ortótica podem ser úteis a fomentar o alinhamento dos olhos. As formas de estrabismo manifesto no adulto precisam de uma intervenção cirúrgica ocular para endireitar os olhos.

Se o estrabismo ocorreu por causa da perda de visão, esta terá de ser corrigida e só depois se pode avançar para a realização de intervenção cirúrgica dirigida ao estrabismo. A correção dos erros refrativos no doente com estrabismo é fundamental, sendo normalmente efetuada através do uso de óculos.

Exercícios para estrabismo

Nos doentes com estrabismo latente (forias), a realização de exercícios de ortótica, podem ser úteis na manutenção do alinhamento dos olhos assim como no alívio de alguma sintomatologia, nomeadamente cefaleias (dores de cabeça) e astenopia (cansaço ocular).

Cirurgia de estrabismo

A cirurgia de estrabismo é a técnica cirúrgica que permite corrigir o problema. No entanto, antes de se efetuar a cirurgia é necessário proceder à correção refrativa (óculos) e ao tratamento da ambliopia caso exista.

A cirurgia para estrabismo deve ser realizada se houver indicação cirúrgica. Porém, nos estrabismos paralíticos nunca deve ser realizada a operação mesmo que tenha indicação antes de 6 meses a um ano após a ocorrência do estrabismo.

O tratamento do estrabismo manifesto, passa em primeiro lugar por averiguar se o doente apresenta ou não erro refrativo. Seguidamente, deve detetar-se se existem ambliopias (perdas de visão fisiológicas) num dos olhos. Se existirem é fundamental o seu tratamento rápido, uma vez que a partir dos 7-8 anos a perda visual (ambliopia) é irreversível.

Depois de cumpridos estes dois passos essenciais, emerge a fase do tratamento estético (cirúrgico) por volta dos 3 aos 6 anos. Quanto à técnica cirúrgica, será realizada consoante o tipo de estrabismo em causa.

Se o estrabismo for adquirido (paralítico), só após tratamento médico com oclusão de um dos olhos para evitar a diplopia é que se deve pensar em cirurgia de correção de estrabismo (se tiver indicação cirúrgica), sendo os resultados quase sempre insatisfatórios.

Existe, por vezes, bastante confusão com as técnicas cirúrgicas no estrabismo, muitas vezes, associadas ao laser, confundindo-as com as técnicas de correção dos erros refrativos (miopia, astigmatismo, hipermetropia) com laser. De facto, a cirurgia de estrabismo não é possível de ser efetuada com recurso a tecnologia laser.

Cirurgia de estrabismo: riscos e recuperação

Como qualquer tipo de cirurgia ocular, a cirurgia de estrabismo possui alguns riscos, sendo o mais frequente o insucesso do ponto de vista de cura, isto é, o doente poder ficar com desvio ocular residual.

Outro risco da cirurgia é o da perfuração do globo ocular, ao passar a agulha na esclera para suturar o músculo ao globo ocular. Quanto a outros riscos, como olho vermelho, edema da conjuntiva ou até pequenas infeções, são riscos insignificantes e de fácil resolução.